Solicitud documentación clínica

ENTREGA DE DOCUMENTACIÓN CLÍNICA

El Servicio de Admisión-Documentación vela por el cumplimiento del derecho de acceso a la Historia Clínica por parte del usuario, facilitando la disponibilidad de la documentación a los solicitante acreditados.

Si usted requiere documentación clínica puede dirigirse al Servicio de Admisión Box-3 y realizar la su solicitud.

Horario: de 8.30h a 14.00h
Tel.: 971847096 (Ext. 6186)

REQUISITOS:

  • Rellenar la solicitud, por el titular o persona autorizada debidamente acreditada, y concretar las partes de la historia clínica a que se quiere acceder.
  • Dar de entrada el documento al registro del Centro.
  • Plazo de entrega: se tiene que garantizar el acceso a la documentación clínica solicitada en un plazo de veinte (20) días hábiles, exceptuando los informes de autopsias que será mayor.

ACREDITACIÓN NECESARIA PARA LA RECOGIDA DE DOCUMENTACIÓN

  • El paciente :
    DNI o pasaporte original
  • Persona autorizada por el paciente:
    Cumplimentar el apartado de este mismo impreso o llevar una autorización escrita y firmada por el paciente.
    DNI o pasaporte original del paciente
    DNI o pasaporte original de la persona autorizada
  • Difunto:
    DNI o pasaporte original del difunto
    DNI o pasaporte original del solicitante
    Documentación acreditativa de la vinculación familiar (libro de familia, últimas voluntades, etc.)
    Certificado de defunción
  • Padre o madre en el caso de menores
    DNI o pasaporte original del paciente
    DNI o pasaporte original del solicitante
    Libro de familia
  • Tutor legal del paciente
    DNI o pasaporte original del tutor
    DNI o pasaporte original del paciente (tutelado)
    Documento acreditativo de la designación judicial del tutor

Formulario de Solicitud de documentación clínica

En conformidad con el artículo 5 de la Ley orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de protección de datos de carácter personal, os informamos que los vuestros datos se incorporarán al fichero “Historia clínica” —creado por medio de la Orden del consejero de Salud y Consumo de 4 de marzo de 2009 (BOIB 43/2009) e inscrito en el Registro General de Protección de Datos— con el fin de mantener actualizada vuestra historia clínica con la información obtenida en todos los procesos asistenciales, por lo cual sólo las podemos ceder en los casos previstos legalmente. Aun así, podéis ejercer los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición previstos en la Ley dirigiéndoos a la Gerencia del Sector Sanitario de Levante (Hospital de Manacor. Carretera Manacor-Alcúdia, s/n. 07500 Manacor). Tel.: 971847000. Fax: 971847010