Sol·licitud documentació clínica

LLIURAMENT DE DOCUMENTACIÓ CLINICA

El Servei d’Admissió-Documentació vetlla pel compliment del dret d’accés a la Història Clínica per part de l’usuari, facilitant la disponibilitat de la documentació als sol·licitant acreditats.

Si vostè requereix documentació clínica pot adreçar-se al Servei d’Admissió Box-3 i realitzar la seva sol·licitud.

Horari: de 8.30h a 14.00h
Tel.: 971847010 (Ex. 6186)

REQUISITS:

  • Emplenar la sol·licitud, pel titular o persona autoritzada degudament acreditada, i concretar les parts de la història clínica a què es vol accedir.
  • Donar d’entrada el document al registre del Centre.
  • Termini de lliurament: s’ha de garantir l’accés a la documentació clínica sol·licitada en un termini de vint (20) dies hàbils, exceptuant els informes d’autòpsies que serà major.

ACREDITACIÓ NECESSARIA PER A LA RECOLLIDA DE DOCUMENTACIÓ

  • El pacient :
    DNI o passaport original
  • Persona autoritzada pel pacient: Complimentar l’apartat d’aquest mateix imprès o dur una autorització escrita i signada pel pacient.
    DNI o passaport original del pacient
    DNI o passaport original de la persona autoritzada
  • Difunt:
    DNI o passaport original del difunt
    DNI o passaport original del sol·licitant
    Documentació acreditativa de la vinculació familiar (llibre de fam. , darreres voluntats, etc.)
    Certificat de defunció
  • Pare o mare en el cas de menors
    DNI o passaport original del pacient
    DNI o passaport original del sol·licitant
    Llibre de família
  • Tutor legal del pacient
    DNI o passaport original del tutor
    DNI o passaport original del pacient (tutelat)
    Document acreditatiu de la designació judicial del tutor

Formulari de Sol·licitud de documentació clínica

De conformitat amb l’article 5 de la Llei orgànica 15/1999, de 13 de desembre, de protecció de dades de caràcter personal, us informam que les vostres dades s’incorporaran al fitxer “Història clínica” —creat per mitjà de l’Ordre del conseller de Salut i Consum de 4 de març de 2009 (BOIB 43/2009) i inscrit en el Registre General de Protecció de Dades— amb la finalitat de mantenir actualitzada la vostra història clínica amb la informació obtenguda en tots els processos assistencials, per la qual cosa només les podem cedir en els casos prevists legalment. Tanmateix, podeu exercir els drets d’accés, rectificació, cancel·lació i oposició prevists en la Llei adreçant-vos a la Gerència del Sector Sanitari de Llevant (Hospital de Manacor. Carretera Manacor-Alcúdia, s/n. 07500 Manacor). Tel.: 971847000. Fax: 971847010