Seguridad del Paciente: Notificación Incidentes

Nombre y apellidos:

Fecha de nacimiento:

DNI o documento identificación extranjero NIE:

Descripción del incidente:

Si lo considera oportuno, indique qué acciones podríamos realizar para intentar mejorar la situación que ha propiciado el incidente:

Teléfono de contacto:

Correo electrónico de contacto:

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