Seguretat del Pacient: Notificació d’incidents

Nom i llinatges:

Data de naixement:

DNI o documento identificación extranjero NIE:

Descripció de l'incident:

Si ho considera oportú, indiqui quines accions podríem realitzar per a intentar millorar la situació que ha propiciat l'incident:

Telèfon de contacte:

Correu electrònic de contacte:

Δ